Зүрхний цахилгаан бичлэг (ЗЦБ) дүгнэх дараалал

Зүрхний цахилгаан бичлэг (ЗЦБ) нь зүрхний цахилгаан үйл ажиллагааг зүрхний өөр өөр фазын турш хэрхэн өөрчлөгдөж буйг  электрод холболтуудын тусламжтайгаар бүртгэж дүрсэлдэг.

ЗЦБ-г зөв дүгнэж сурах нь дан ганц зүрхний эмч нарт ч бус, мөн бусад нарийн мэргэжлийн эмч нарт нэн хэрэгтэй чадвар юм. Оюутнууд болон шинэхэн эмч нарын гаргадаг алдаа бол ЗЦБ хармагцаа яаран онош тавьж, ерөнхий дүгнэлт гаргах гэж яардаг. Харин алхам, алхмаар дарааллын дагуу анализ хийвэл илүү хялбар байх болно.

Одоо хэрхэн зөв дарааллаар дүгнэлт хийхийг сурцгаая.

Дүгнэлтээ эхлэхээс өмнө цаасны хурд 25 мм/сек, 1см= 1 amplitude (далайц) эсэхийг байнга шалгаарай. Стандарт хурдаар 1 жижиг нүд= 0.04 сек, 1 том нүд= 0.2 сек (1мин= 60сек, 60сек/0.2сек= 300), 1мин= 300 том нүд байна.

ЗЦБ-г шинжлэхдээ хэм хаанаас үүссэн эсэх (cинус зангилаа эсвэл бусад)- P шүд, зүрхний хэм жигд эсэх, цохилтын тоо, тэнхлэг, PQ эсвэл PR интервал, QRS комплекс, ST сегмент болон ерөнхий дүгнэлтийг гаргана.

Зүрхний цикл синус зангилаа сэрэл үүсгэснээр эхэлдэг учир бид ч мөн дүгнэлтээ P шүднээс эхэлнэ.

1.       Хамгийн түрүүнд P шүд байгаа эсэхийг шалгана. P шүд синус зангилаанаас үүссэн бол aVR холболт дээр сөрөг, V1 холболт дээр хоёр фазтай буюу эерэг-сөрөг, бусад холболт дээр эерэг, P шүдний хэлбэр электрод холболт бүр дээр жигд байна.

1.1.    P шүд тодорхойлох боломжгүй бол зүрхний хэм жигд эсэх, QRS комплекс нарийн эсэхийг шалгана. Хэрэв P шүд байхгүй, зүрхний хэм жигд бус, QRS нарийн бол тосгуурын фибрилляци байх өндөр магадлалтай.

1.2.    P шүд байхгүй ч, зүрхний хэм жигд, QRS комплекс нарийн байвал тосгуур-ховдлын зангилаанаас (eng, atrio-ventricular AV node) зүрхний сэрэл үүсэж байх өндөр магадлалтай.

2.       Зүрхний хэм дүгнэхдээ II холболтыг ихэвчлэн “Rhythm strip” болгон сонгож ЗЦБ-ний доод хэсэгт уртаар гаргасан байдаг. II холболт дээрх R шүднүүдийн хоорондын зай ижил байвал жигд, өөр өөр байвал жигд бус гэж үзнэ.

3.       Цохилтын тоог бодохдоо II холболт буюу “Rhythm strip” дээр дүгнэнэ.

3.1.    Хэрвээ зүрхний хэм жигд байвал хоёр R шүд хоорондох том нүдийг тоолж, 300-г тухайн тоонд хуваана. Жишээ нь: II холболт дээрх хоёр R шүдний хоорондын зай 4 том нүд гэе. Тэгвэл зүрхний хэм 300/4= 75 цохилт/мин болно.

3.2.    Хэрвээ зүрхний хэм жигд бус байвал 6сек буюу 30 том нүдэнд хэдэн ширхэг R шүд байгааг тоолж, тухайн тоог 10-р үржүүлнэ.Жишээ нь: II холболт дээрх 30 том нүд дэх R шүдний нийт 5 тоог гэе. Тэгвэл зүрхний хэм 5×10= 50 цохилт/мин болно.

Насанд хүрсэн хүний ачаалалгүй үеийн хэвийн зүрхний цохилтын тоо 60- 100 цохилт/мин байдаг. Цохилтын тоо >100 цохилт/мин бол “Тахикарди”, <60 цохилт/мин бол "Брадикарди" гэнэ.

4.       Зүрхний тэнхлэг тодорхойлохдоо I, II, III, aVL, aVR, aVF холболтууд дээр ажиллана. QRS комплекс (R шүд)  I, II, III, aVL, aVR, aVF эдгээр зургаан холболтын аль нь дээр нь хамгийн өндөр эерэг эсвэл сөрөг далайцтай  байгаагаар тэнхлэгийг тодорхойлно.

4.1.1. Хамгийн өндөр эерэг QRS комплекс (R шүд) II холболт дээр, мөн QRS комплекс aVF холболт дээр эерэг байвал зүрхний тэнхлэг хэвийн (-30° – +90° ) гэж үзнэ.

4.1.2. Хамгийн өндөр эерэг QRS комплекс (R шүд)  I ба aVL холболт дээр, мөн QRS комплекс aVF холболт дээр сөрөг байвал зүрхний тэнхлэг зүүний  хазайлт (-90°- 0° ) гэж үзнэ.

Жич: Хамгийн өндөр эерэг QRS комплекс (R шүд) I ба aVL холболт дээр байсан ч aVF холболт дээр эерэг байвал ердийн гэж үзнэ.

4.1.3. Хамгийн өндөр эерэг QRS комплекс (R шүд)  III холболт дээр, мөн QRS комплекс aVF холболт дээр эерэг, I холболт дээр сөрөг байвал зүрхний тэнхлэг барууны  хазайлт (+90°- +180° ) гэж үзнэ.

4.1.4. Хэрвээ aVR холболт дээр эерэг R шүд байвал туйлын барууны хазайлт гэж дүгнэнэ.

5.       PQ (эсвэл PR) интервал (сэрэл синус зангилаанаас үүссэн үед) нь ховдол тосгуур хоёрын хоорондын цахилгаан дамжуулалтын хугацааг илэрхийлдэг. PQ интервалыг P шүд болон QRS комплекс хамгийн тод харагдаж байгаа холболт дээр P шүдний эхлэх цэгээс Q шүд (эсвэл R шүд)-ний эхлэл хүртэл хэмжинэ. Хэвийн үед энэхүү интервал нь 0.12сек- 0.20сек буюу 3-5 жижиг нүд байдаг.

5.1.    Хэрвээ PQ интервал <0.12 сек байвал, делта шүд QRS комплексын эхэнд байгаа BПУ- Вольф Паркинсон Уайт хам шинж (eng, WPW- Wolf Parkinson White syndrome) байх магадлалтай.

5.2.     Хэрвээ PQ интервал >0.20сек байвал “ховдол тосгуур хоорондын хориг” (atrioventricular AV block) байж болно.

6.       QRS комплексыг шинжлэхдээ өргөн, R шүдний далайц, шилжилтийн бүс, эмгэг Q шүд байгаа эсэх зэргийг тодорхойлох хэрэгтэй.

6.1.    QRS комплексын өргөн 0.12сек буюу 3 жижиг нүднээс богино байгаа үед хэвийн буюу “нарийн” гэж дүгнэнэ. Нарийн QRS комплекс зүрхний хэм “ховдлоос гадуур” (supraventicular) үүссэн болохыг илтгэнэ.  Харин QRS комплекс >0.12сек буюу 3 жижиг нүднээс урт байвал “өргөн” гэж тодорхойлно. QRS өргөн тохиолдолд V1 холболт дээр QRS комплекс эерэг, мөн “М” хэлбэртэй байвал “ Гиссийн баруун багц салаа хориг” (eng, Right Bundle Brunch Block- RBBB) байгааг илтгэнэ. Эсрэгээрээ V1 холболт дээр QRS комплекс сөрөг, мөн “W” хэлбэртэй байвал “ Гиссийн зүүн багц салаа хориг” (eng, Left Bundle Brunch Block- RBBB) байгааг илтгэнэ. Бусад өргөн тохиолдолд зүрхний хэм ховдлоос (eng, ventricular) үүссэнийг илтгэнэ.

6.2.    R шүдний далайц холболт бүр дээр адилгүй ба ерөнхийдөө 5мм- 20 мм хооронд байдаг. Энэ хэмжээнээс бага бол “нам далайцтай (low voltage) ”, их бол “өндөр далайцтай (high voltage)” гэж үзнэ. Ялангуяа цээжний холболтууд (V1-V6) дээр R шүд их далайцтай бол V1 холболт дээрх S шүд, V6 дээр R шүдний далайцыг хооронд нь нэмэхэд 35мм-с их байвал “зүүн ховдлын гипертрофи” (eng, Left Ventricular Hypertrophy, LVH) байж болзошгүйг илтгэнэ.

6.3.    R шүдний далайц цээжний V1-с V6 холболт руу ихсэж, эсрэгээрээ S шүдний далайц намсдаг. R шүдний өндөр болон S шүдний далайцын гүнтэй тэнцэх (R=S) цэгийг “шилжилтийн бүс” гэдэг. Хэвийн үед шилжилтийн бүс нь V3- V4 холболтууд дээр байдаг. Шилжилтийн бүс V1- V2 дээр байвал “эрт”, V5- V6 дээр байвал “орой” гэж тодорхойлно.

6.4.    Эмгэг Q шүдний гүн нь удаах R шүднийхээ өндрийн 25%-аас давсан, өргөн 1 жижиг нүднээс их бөгөөд ядаж дараалсан хоёр холболт дээр харагдсан байдаг. Эмгэг Q шүд нь миокардын инфракт эсвэл миокардын сорвыг илтгэж байж болзошгүй.

7.       ST сегмент гэж S шүдний төгсгөлөөс T шүдний эхлэл хүртэл хэсгийг хэлдэг. Хэвийн үед энэхүү сегмент нь цахилгаан саармаг шугам (T шүдний төгсгөлөөс удаах циклийн Р шүдний эхлэл хүртэлх шугам) дээр байх ёстой.

7.1.    ST segment I, II, III, aVL, aVR, aVF болон V4- V6 холболтуудад цахилгаан саармаг шугамаас дээш >1мм өргөгдсөн, V1- V3 холболтуудад >2мм тус тус өргөгдсөн байвал “ST сегмент өргөлттэй” гэж үзнэ.

7.2.    ST segment I, II, III, aVL, aVR, aVF болон V4- V6 холболтуудад цахилгаан саармаг шугамаас доош >1мм, V1- V3 холболтуудад >0.5мм доош  тус тус байрласан байвал “ST сегмент уналттай” гэж үзнэ.

ST сегмент өргөлт эсвэл уналт нь зүрхний шигдээсийг оношлох, ангилахад чухал. Зөв таньж тодорхойлоход ямар ч хамаагүй, дурын холболт дээр биш дараалсан холболтууд дээр байгаа эсэх маш чухал.

ST сегмент өөрчлөлт нь байнга зүрхний шигдээс гэсэн үг биш бөгөөд пэрикардит, Принцметал ангина гэх мэт өөр олон өвчний үед ажиглагддаг учир ямар шинж тэмдэгтэй өвчтөнд, ямар холболтууд дээр ажиглагдаж байна гэдэг туйлын чухал.

Хэвийн T шүд нэг холболт дээрх QRS комплекстой нэг жигт байх, QRS комплексийн өндрийн 2/3- аас илүүгүй байдаг. Сөрөг, хэт өндөр, урвуу T шүд өөрчлөлттэйд  тооцогддог.

Ерөнхий дүгнэлтийг үргэлж хэвийн ба хэвийн бус ололтуудыг бүгдийг дурдаж, өвчтөний нас, хүйс, шинж тэмдэг, өвчний түүх зэргийг үндэслэж гаргаарай.

Эх сурвалж: Laszlo,B. (2017). ECG basics, University of Debrecen.

https://ecglibrary.com/norm.php